Arrêts de travail abusifs, fausses ordonnances : comment la Sécurité sociale démasque les fraudeurs
L'Assurance maladie a dévoilé de nouveaux outils pour lutter contre la fraude, estimée à plusieurs centaines de millions d'euros en 2024. RTL a pu entrer au sein de ce service antifraude.
En 2024, selon l'Assurance maladie, la fraude a coûté 628 millions d'euros. De nouveaux outils mis à disposition des agents pour lutter contre ces abus ont été présentés jeudi 4 septembre. RTL a pu entrer au sein de ce service antifraude. Sur l'écran d'Antoine, on remarque une ordonnance suspecte pour de l'Ozempic, un médicament antidiabétique qui fait souvent l'objet de fraudes et de reventes. Alors le logiciel a fait remonter l'ordonnance.
"C'est un outil qui est mis à disposition des pharmaciens", explique Antoine. "Après les vérifications, on a vu que le patient n'était pas en affection longue durée. Le professionnel de santé était déjà surveillé par nos équipes", ajoute-t-il. Au bureau d'en face, Sandrine, elle, gère les signalements des assurés confrontés à des professionnels de santé peu scrupuleux. "Ça peut être un assuré qui nous signale un remboursement qu'il suspecte faux. Des séances de kiné par exemple, mon médecin m'a prescrit 10 séances alors que le kiné en a facturé 20", illustre-t-elle.
Pour aller plus vite, un service d'enquête judiciaire fait aussi le lien avec les forces de l'ordre. Il est composé d'anciens policiers et gendarmes.
L'intelligence artificielle au service de la lutte antifraude
Grâce à l'intelligence artificielle, Sandrine parvient à détecter plus facilement des réseaux frauduleux. "L'intelligence artificielle peut faire ressortir un opticien en lien avec un audioprothésiste, qui partagerait la même patientèle. Ce qu'on ne pouvait pas forcément détecter au cas par cas. En cliquant sur le professionnel de santé, nous obtenons la liste de toutes les factures en anomalie", explique-t-elle.
Le logiciel affiche ensuite une estimation du montant de la fraude, jusqu'à 291.000 euros pour un professionnel. Des montants colossaux car la fraude numérique est plus compliquée à traquer. Alors, l'Assurance maladie adapte ses méthodes.
"On a des équipes maintenant spécialisées qui sont en capacité d'échanger sous pseudonyme avec les fraudeurs sur les sites internet pour pouvoir identifier la fraude et encore une fois la stopper", décrit Francine Bossel, directrice juridique de l'Assurance maladie de Paris. En quatre ans, les effectifs de ce service parisien ont presque doublé pour atteindre 45 agents aujourd'hui.
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