2 fraudes sur 3 détectées par l'Assurance maladie viennent des professionnels de santé

Infirmiers, médecins généralistes et ambulanciers sont dans le viseur de la CNAM. Sur les 219,3 millions d’euros de préjudices financiers repérés et évités par l'Assurance maladie en 2021, près de 2 sur 3 étaient issus de fraudes de professionnels de santé.

Plus de 400 000 personnes ont reçu des SMS frauduleux renvoyant sur un site se faisant passer pour l’Assurance maladie.

Crédit : AFP / Archives, PHILIPPE HUGUEN

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Contrairement aux idées reçues, la fraude aux prestations de l’Assurance maladie est principalement le fait des professionnels de santé eux-mêmes. Parmi les principaux postes de fraudes, on compte les infirmiers. Entre 5 à 7% des prises en charge demandées à la CNAM seraient frauduleuses, pour un préjudice financier évalué entre 286 et 393 millions d’euros. Avec par exemple des faux vaccins, un pansement facturé comme un gros bandage...

Les médecins généralistes sont aussi concernés par les fraudes. Sur les 57.000 professionnels généralistes, l’Assurance Maladie évalue ces préjudices à environ 3-3,5% des dépenses. Cette fraude représenterait entre 185 et 215 millions d’euros. Une grande partie du nombre de fraudes concerne des prestations fictives, des actes qui n’ont jamais ou lieu ou des surfacturations. On parle également de médicaments prescrits alors qu’ils n’ont été délivrés à aucun patient.

Les types de fraudes opérés par les médecins généralistes.

Crédit : Assurance Maladie

Les transporteurs, de leur côté, qu’il s’agisse des ambulances ou des taxis pour les patients, sont au nombre de 30.000 en France. Ils auraient détourné de façon individuelle, entre 4 à 5% des dépenses de l’Assurance Maladie, soit entre 145 et 177 millions d’euros. La surfacturation d’actes fait encore partie des fraudes.

Les types de fraudes opérés par les transporteurs.

Crédit : Assurance Maladie

D’ici la fin 2023, d’autres professions seront passées au crible de la fraude, tels les centres de santé ophtalmologiques et dentaires, ainsi que les professionnels de l’optique et de l’audioprothèse. Les trafics de médicaments, ainsi que les téléconsultations seront aussi concernés par les renforcements des contrôles.

La fraude aux droits et prestations en réalité limitée

Sur 60 millions d’assurés sociaux, 300.000 personnes ont vu leurs droits fermés en 2021 à la suite de fraudes détectées par la CNAM. 1,6 million de contrôles ont été effectués, il s’agit donc d’un nombre limité de prestations détournées, au montant relativement faible : environ 70 millions d’euros.

Autre idée reçue battue en brèche, le nombre de cartes vitales frauduleuses reste particulièrement limité. Les responsables de l’Assurance maladie ne détectent pour ainsi dire pas d’écart entre le nombre d’assurés et le nombre de cartes activées. Tout compris, 3250 cartes vitales seraient en surnombre.

Des résultats en progression constante

À part l’année 2020, qui a été particulière basse en termes de lutte contre la fraude, le nombre de fraudes détectées ne fait qu’augmenter depuis 10 ans. C’est un enjeu d’autant plus important pour l’Assurance maladie que les dépenses de santé représentent 230 milliards d’euros par an. Depuis 2012, plus de 2 milliards d’abus ont été repérés (entre 150 et 290 millions par an). Rien que pour cette année, sur les 6 premiers mois de 2022, 111,7 millions d’euros de préjudices financiers ont été trouvés. C’est 20% de plus qu’à la même période en 2021.

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