4 min de lecture Santé

Complémentaires santé : 5 conseils pour éviter les arnaques

ÉCLAIRAGE - Dans une étude parue le 12 juin, l'UFC-Que Choisir pointe de "graves dysfonctionnements" dans le secteur des complémentaires santé. Voici quelques conseils pour bien choisir la vôtre.

Des lunettes chez un opticien à Béthune, dans le nord de la France (illustration).
Des lunettes chez un opticien à Béthune, dans le nord de la France (illustration). Crédit : DENIS CHARLET / AFP
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Camille Kaelblen
Journaliste

Complexes, illisible, trop chères... Le 12 juin, l'UFC-Que Choisir a dévoilé une étude accablante pour les complémentaires santé. Quelques heures avant l'annonce par Emmanuel Macron du calendrier de mise en place du "reste à charge zéro" pour l'optique, le dentaire et l'audioprothèse, l'association de consommateurs pointe de "graves dysfonctionnements" dans ce secteur.

Selon les données de l'UFC-Que Choisir, la cotisation moyenne a une complémentaire santé s'élevait à 688 euros par an en moyenne, soit 47% de plus qu'en 2006. Par ailleurs, les frais de gestion ont augmenté deux fois plus vite que les remboursements accordés aux assurés. Face à ce constat, l'association enjoint les pouvoirs publics à agir, afin que le secteur des complémentaires santé soit remis au service des consommateurs.

En attendant, comment éviter de se faire arnaquer lorsque l'on souscrit à une complémentaire santé ? Comment savoir quand il devient intéressant de changer de contrat ? Voici quelques points de repère à garder en tête pour choisir la mutuelle la plus adaptée à vos besoins.

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1. Déterminez vos besoins personnels

Vous êtes jeune senior ? Travailleur indépendant depuis peu ? Chaque changement de situation socio-professionnelle peut-être l'occasion de considérer un changement de contrat de complémentaire santé. Mais face à la jungle foisonnante de contrats proposés, l'offre est souvent illisible et le choix ardu.


Pour déterminer le niveau de prestation qui vous conviendrait le mieux, l'UFC-Que Choisir conseille de commencer par analyser votre consommation personnelle de soins. À quelle fréquence allez-vous chez le médecin ? Les soins que vous recevez sont-ils généralement conventionnels (remboursés en partie par l'Assurance Maladie) ou non-conventionnels (ostéopathie, homéopathie...) ? Quelle est votre consommation de médicaments ?

Calculez ensuite le montant total de ce prestations sur un an en retirant ce qui est pris en charge par l'Assurance Maladie : le montant restant est votre reste à charge. Comparez-le ensuite à ce que vous devriez débourser en souscrivant à une mutuelle. Le chiffre obtenu vous donnera une idée précise du niveau de garantie auquel vous devriez souscrire.

2. Méfiez-vous de l'argument "remboursé à 100%"

Toutes les complémentaires santé proposent un remboursement à au moins 100%. Mais attention : cela ne veut pas forcément dire que vous serez remboursé intégralement des frais de consultation !

Pour appréhender ce mécanisme, il faut bien comprendre comment se décompose le remboursement d'une prestation de santé. Dans le cas d'une consultation chez le médecin généraliste à 25 euros par exemple, l'Assurance Maladie vous rembourse 70% (moins 1 euro de participation forfaitaire), soit 16,50 euros. Il reste alors 8,5 euros à votre charge : c'est ce qu'on appelle le ticket modérateur.


Si vous avez souscrit à une mutuelle qui vous garantit un remboursement à 100%, cela signifie que la mutuelle remboursera 100% du ticket modérateur pour cette consultation. Dans ce cas précis, elle remboursera donc les 8,5 euros (le 1 euro de participation forfaitaire restant à votre charge). En revanche, elle ne vous remboursera jamais plus que ces 100%. Résultat :  les dépassements d'honoraires resteront systématiquement à votre charge.

3. Servez-vous des "renforts" à bon escient

Certains organismes proposent de souscrire à des garanties optionnelles (parfois appelées "renfort") qui permettent d'être ponctuellement mieux remboursé. L'intérêt de ces offres : pouvoir personnaliser ses remboursements sans pour autant faire grimper le niveau de remboursement sur l'ensemble des soins.


Dans un premier temps, vérifiez que ces garanties optionnelles sont intéressantes pour vous : souscrire à une option pour les prothèses auditives et les lunettes si vous n'en avez pas besoin serait évidemment inutile.

Étudiez ensuite ce que ces options vous coûteront à long terme : selon l'UFC-Que Choisir, elles peuvent vous revenir aussi cher qu'une souscription à un niveau général plus élevé. En effet, si vous y souscrivez, ces garanties optionnelles sont systématiquement consommées, c'est-à-dire que vous ne bénéficierez d'aucun report sur l'année suivante et que n'aurez donc pas droit à un bonus.

4. Vérifiez les plafonds de remboursement pour l'optique

Avant d'adhérer à une mutuelle, regardez dans le détail les plafonds de remboursement appliqués sur certaines garanties (prothèses dentaires, optique...). Depuis 2014, un décret impose aux organismes de complémentaires santé de respecter certains plafonds si elles veulent être rattachées au dispositif des "contrats solidaires et responsables" et bénéficier d'aides sociales et fiscales.

Concrètement, les plafonds de prise en charge pour l'optique doivent être les suivants : 470 euros pour des lunettes à verres simples, 750 euros pour une paie à verres complexes et 850 euros pour une paire à verres très complexes. Ces tarifs comprennent un plafond de 150 euros pour la monture et sont limités à un nouvel équipement tous les deux ans, sauf si votre vue change.

5. Vérifiez le délai de carence

Si vous décidez de changer de mutuelle, faites attention au délai de carence, c'est-à-dire le délai entre le moment où vous souscrivez et celui où vous pourrez être pris en charge. Ces délais sont généralement compris entre 1 et 3 mois, mais peuvent s'étendre jusqu'à 9 mois voire un an pour certains frais importants (prothèses auditives et dentaires par exemple).

Certaines mutuelles proposent cependant d'abroger ces délais de carence dans des cas particuliers, par exemple en cas de maladie grave qui aurait été contractée après souscription au nouveau contrat.

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2018-06-13 15:32:00
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