6 min de lecture Sécurité sociale

Quelques pistes pour réformer la Sécurité sociale 70 ans après sa création

DÉCRYPTAGE / INTERVIEW - Officiellement créé le 4 octobre 1945, notre système de santé français atteint des déficits alarmants et il serait grand temps de la réformer selon les professionnels.

La sécurité sociale du Var reçoit 300 000 euros après la mort d'un assuré.
La sécurité sociale du Var reçoit 300 000 euros après la mort d'un assuré. Crédit : AFP / PHILIPPE HUGUEN
Cécile De Sèze
Cécile De Sèze
Journaliste RTL

"Réformer la Sécurité sociale c'est quoi ? C'est à la fois maîtriser les dépenses et apporter des garanties de protection à nos concitoyens, et c’est sur ces deux jambes que je marche". Voici la réponse de Marisol Touraine à la question d'une refonte de l'assurance sociale qui ne cesse de préoccuper un peu plus les professionnels. Toujours en déficit et de moins en moins capable de remplir son rôle de protecteur social et sanitaire, 70 ans après sa création, la Sécu a besoin d'être réformée. Si les spécialistes ne sont pas tous d'accord sur la manière de le faire, ils se retrouvent au moins sur la nécessité de repenser son système de financement.


Le 4 octobre 1945, le Conseil national de la Résistance publie une ordonnance qui va ancrer le système de santé français dans une logique de solidarité. "Il est institué une organisation de la sécurité sociale destinée à garantir les travailleurs et leurs familles contre les risques de toute nature susceptibles de réduire ou de supprimer leur capacité de gain, à couvrir les charges de maternité et les charges de famille qu’ils supportent." 

La Cour des comptes - qui ne prévoit pas de retour à l'équilibre avant au moins 2020 - a une nouvelle fois alerté sur la situation, comme chaque année, et livré quelques pistes pour améliorer la situation. Elle propose quelques idées pour réformer ce dossier sensible et notamment, s'inspirer du modèle allemand, qui se porte financièrement beaucoup mieux qu'en France. Mais aussi parce que "les systèmes français et allemands de retraite et d’assurance maladie reposent sur des principes semblables, qui rapprochent leur organisation et leur financement."

S'inspirer du modèle allemand

Si la Sécu est en déficit depuis maintenant 13 ans (13 milliards d'euros en 2015), le système de santé publique outre-Rhin est lui bénéficiaire de 3.4 milliards d'euros en 2014 selon le Palais Cambon. De quoi vouloir effectivement s'en inspirer. Mais quelles sont les particularités de ce régime qui pourraient être exportées en France selon ces experts ? Il y a d'abord, en Allemagne, le tiers payant généralisé. Là, la ministre de la Santé peut se targuer d'avoir déjà pris l'initiative dans sa loi Santé. Un amendement d'ailleurs validé par les députés en avril dernier malgré la fronde des médecins libéraux dans les rues cet hiver contre cette mesure vivement critiquée

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Le tiers payant généralisé ne suffira sans doute pas à remédier à la situation. En regardant de l'autre côté de la frontière, d'autres options pourraient s'envisager. Là-bas, l'hôpital est par exemple moins onéreux pour les patients, donc des remboursements plus faibles alors que les patients allemands ne vont pas moins à l'hôpital que nous, et y vont plus longtemps. 40.000 euros une dialyse contre 62.000 euros en France selon les chiffres relayés par L'Express

"L'hôpital allemand ne pèse que 29% dans la dépense totale de santé", poursuit le site d'information. Alors comment rendre la santé publique moins cher ? En Allemagne, certaines professions sont devenues externes à l'hôpital et plusieurs soins ambulatoires, ce qui réduit les dépenses des patients remboursées. Mais aussi, la rémunération des médecins, si elle est supérieure en moyenne à celle des médecins français, est très encadrée. 

Équilibrer les finances de la Sécu

L'état du système allemand pourrait donc séduire pour de nombreuses raisons, mais certains professionnels de la santé répondent à la Cour des comptes. Le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM) pointe par exemple le financement des deux systèmes et notamment le fait que Berlin a bénéficié d'une "augmentation de ses ressources" passant pas une hausse des cotisations ainsi que de la subvention de l'État. Et ce alors que Marisol Touraine a bien indiqué qu'il était hors de question de "réduire le déficit de la sécurité sociale sur le dos des Français". 

Le point central du modèle allemand a adopté pour Didier Tabuteau, responsable de la chaire Santé de Science Po, c'est une sécurité sociale "équilibrée tous les ans", au moins en ce qui concerne l'assurance maladie, qui représente "à elle seule la moitié du déficit de la Sécurité sociale", selon la Cour des comptes. "Il faut garantir l'équilibre, insiste le spécialiste, ce qui passe, notamment, par clarifier les trois missions de l'organisme". Ces trois missions sont : "Des prestations pour les plus modestes, garantir des revenus de remplacement et l'universalité. C'est-à-dire, recevoir ce dont on a besoin indépendamment de ce que l'on a cotisé." 

Rappeler ces objectifs, c'est rappeler que "la Sécurité sociale est le système de redistribution le plus juste qui existe". Alors pour le sauver, Didier Tabuteau martèle qu'avant de demander plus au contribuable et aux entreprises, il faut faire "des efforts sur les dépenses". Ce qui passe, notamment, par des prises en charge du patient plus tôt, davantage de prestations ambulatoires et plus de prévention. Une formule qui pourrait rapporter des milliards selon le spécialiste de Science Po. Mais en cas de non-équilibre, il pour financer justement la Sécu, plusieurs options s'opposent. Des solutions qui ne devraient intervenir qu'en cas de déficit malgré tous les efforts d'économies réalisés d'après Didier Tabuteau. D'un côté, la hausse de la TVA et le retour d'une TVA sociale, de l'autre, une augmentation de la CSG.

Un retour de la TVA sociale

En France, la Sécurité sociale est financée en grande partie par les cotisations sociales, à savoir les salariés, les entreprises, les impôts et taxes ainsi que la contribution sociale généralisée (CSG). En décembre 2013, trois économistes se sont penchés sur la question du financement de la Sécurité sociale pour sa pérennité dans un rapport intitulé Comment financer de manière durable la protection sociale. Un rapport dans lequel Xavier Chojnicki, Jérôme Glachant et Lionel Ragot préconisent un retour de la TVA sociale. 

Supprimée par François Hollande lors de son arrivée à l'Élysée, tenant ainsi une promesse de campagne, cette TVA est, selon eux, "la politique la plus efficace en terme de croissance et de chômage". Ils militent également pour une hausse de la TVA afin de permettre de supprimer les cotisations familiales à la charge du patronat et ainsi entraîner "une croissance plus élevée" et ainsi, "une diminution, très modérée, du chômage". 

Une solution qui pourrait peut-être séduire le président de la République, lui qui avoue regretter d'avoir supprimé la hausse de la TVA instaurée par Nicolas Sarkozy. Pourtant, cette option a des inconvénients. Les économistes avouent eux-mêmes qu'elle mettrait en difficulté les retraités, les personnes proches de la retraites et les ménages les plus modestes. Des catégories sociales plus sensible à la hausse des prix. 

Ou une augmentation de la CSG

Toucher au porte-monnaie des plus démunis semble compliqué pour un président socialiste. Et la Cour des comptes contredit complètement cette analyse économique. Selon son rapport, elle préconise l'inverse, à savoir l'augmentation de la CSG. À 36%, la branche maladie de la Sécurité sociale est financée par la CSG, et 48% par les cotisations sociales. C'est bien la le nerf du problème.

Pour le Palais Cambon, "l’équilibre des comptes sociaux ne pourra être atteint que par des efforts plus ambitieux sur la maîtrise des dépenses, comme l'indique Didier Tabuteau, particulièrement au sein de l’assurance-maladie." Un déficit qui passera de 5,9 milliards d'euros en 2012 à 7,2 milliards en 2015. Afin de combler ce trou qui ne cesse de se creuser, la Cour des comptes propose donc une hausse de la contribution sociale généralisée. La pire des solution selon les économistes, car elle provoquerait un alourdissement du coût du travail et donc une hausse du chômage. 

Le gouvernement, lui, dans son projet de loi de financement pour la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2016, dévoilé jeudi 1er octobre, prévoit notamment de baisser les prix des produits de santé et de développer des génériques pour tenter de colmater la fuite. Mais Marisol Touraine a présenté également un "virage ambulatoire". Objectif à atteindre : une opération sur deux réalisée sans hospitalisation de nuit d'ici à 2016. Des décisions qui vont dans le sens du responsable de la chaire Santé de Science Po, à savoir s'attaquer aux dépenses avant de regarder vers les financements.

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