Complémentaire santé obligatoire : les 8 points à connaître

À partir du 1er janvier 2016, tous les salariés pourront être couverts par une complémentaire santé de leur entreprise. Ils seront même obligés d'y adhérer. 450.000 entreprises (majoritairement des TPE et des PME) qui ne couvraient pas leurs employés, soit 3 millions de salariés, seraient concernées. Que contient cette mutuelle obligatoire ? Est-elle avantageuse pour tous ? Peut-on la refuser ? Difficile de s'y retrouver.

1. Les démarches pour en bénéficier de cette complémentaire santé?

Les salariés n'ont aucune démarche. La mise en place de la complémentaire se fait automatiquement. Leur employeur doit leur remettre un écrit les informant de l'adhésion obligatoire à cette complémentaire.

2. Ce que la complémentaire santé rembourse obligatoirement

La complémentaire santé doit obligatoirement rembourser quatre types de soins, avec un montant minimum. C'est ce que les professionnels appellent le panier de soins. Il prend en charge :

- Une partie de la consultation d'un professionnel de santé. C'est-à-dire les frais non remboursés par la Sécurité sociale.
- Les journées et nuits passées à l'hôpital. Elles sont remboursées à 100%, sans limite de temps ni de montant.
- Les frais optiques : de 100 à 200 euros sur des verres de lunettes tous les deux ans. Si la vue du salarié évolue, il peut bénéficier d'un nouveau remboursement pour d'autres verres. Ses enfants ont également droit à cette garantie sur une paire de lunettes par an.
- Les soins dentaires concernant les prothèses et l'orthodontie. Le remboursement est à hauteur de 125% du tarif fixé par la Sécurité sociale. C’est-à-dire que si la Sécurité sociale rembourse 100 euros de frais, la complémentaire santé y ajoute 25 euros.

3. L'employeur peut-il augmenter le niveau de couverture de ses salariés ?

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Un employeur peut augmenter comme bon lui semble les montants des prestations minimums des soins, sauf exception :
- Les remboursements des dépassements d'honoraires des médecins généralistes ne peuvent pas dépasser 46 euros.
- Les remboursements des soins optiques sont plafonnés entre 200 et 800 euros, selon les cas.

4. Les salariés sont-ils obligés d'adhérer à la complémentaire santé ?

Dans les faits, tous les employés d'une entreprise ayant cette nouvelle complémentaire santé, doivent y adhérer, qu'ils soient en CDI, CDD, apprentis ou encore en alternance.

5. Dans quels cas un salarié peut-il refuser d'adhérer à la complémentaire ?

Quelle que soit la raison du refus d'adhésion, le salarié qui ne souhaite pas être couvert par la mutuelle de son entreprise doit impérativement remplir une demande de refus et la transmettre à son employeur. Un salarié peut refuser sous certaines conditions :


- Dans une entreprise qui a mis en place pour la première fois une complémentaire santé, les salariés présents au 1er janvier 2016 peuvent refuser d'y souscrire. L'exception ne s'applique donc pas aux salariés arrivés après cette date
- Les contrats de courte durée, type CDD, peuvent également refuser. Les modalités changent en fonction du type de contrat et de sa durée. Pour les connaitre, le salarié doit se tourner vers son employeur, qui s'adressera lui, à son organisme assureur.
- Les salariés déjà couverts par une autre complémentaire santé ne sont pas obligés d'y adhérer. Cela concerne les personnes couvertes par la complémentaire de leur conjoint, mais seulement s'il s'agit d'une mutuelle obligatoire pour toute la famille.
- Les salariés à faible revenus, bénéficiaires du CMU ou de l'aide à l'acquisition de la complémentaire santé, ne sont pas obligés d'y adhérer. 

6. Combien cela va-t-il coûter aux salariés ?

En ce moment, les organismes assureurs proposent un panier de soins entre 14 et 35 euros par mois et par salarié. Tous les employeurs devront obligatoirement prendre en charge la moitié de cette somme. Le reste de la cotisation sera automatiquement prélevé sur la feuille de paye des salariés.

7. Cette complémentaire santé est-elle avantageuse pour tous les salariés ?

Elle est forcément avantageuse pour les salariés qui n'étaient pas couverts par leur entreprise. Pour les autres, rien n'est moins sûr. En effet, la loi oblige désormais tous les patrons à payer 50% de la mutuelle d'entreprise de leurs employés. Or, certaines entreprises qui couvraient déjà leurs employés avec une complémentaire santé, proposaient parfois des garanties plus élevées et n'en payaient par exemple que 30%. Étant désormais obligé, quelle que soit la prestation, d'en payer la moitié, les sociétés pourraient voir leurs cotisations augmenter. Le risque est donc que certains employeurs réajustent leurs dépenses en abaissant le montant des prestations des mutuelles de leurs employés. Ils pourront alors leur proposer des options à part, pour être mieux couvert, mais qui seront entièrement à la charge des salariés. 

8. Que risque un employeur qui ne propose pas de complémentaire santé ?

Une assignation en justice. Un salarié pourra en effet attaquer son employeur aux prud'hommes. Et si celui-ci est victime d'un accident de travail et n'est pas remboursé en raison de la non mise en place de la mutuelle obligatoire, la responsabilité de son employeur pourra être engagée. Il sera alors susceptible d’être condamné à rembourser les frais médicaux.

Éclairage réalisé avec les explications d'Éric Desoindre, responsable juridique chez Humanis, groupe spécialisé dans la protection sociale.